La
hemostasia es un mecanismo de
defensa del organismo que se activa tras haber sufrido un traumatismo o lesión
que previene la pérdida de sangre del interior de los vasos sanguíneos. Su
función es mantener la integridad y permeabilidad del sistema circulatorio,
previniendo la pérdida de sangre de los vasos intactos y deteniendo la
hemorragia de los vasos lesionados.
Mecanismos de la
hemostasia:
Vaso
lesionado
Vasoconstrición
Formación
de un trombo plaquetario inestable, adhesión de plaquetas, agregación plaquetas
Estabilización
del tapón plaquetario con fibrina, coagulación
Fibrinólisis
La
hemostasia deriva de la adecuada interacción de tres sistemas: la hemostasia
primaria, hemostasia secundaria y sistema fibrinolítico.
1. HEMOSTASIA PRIMARIA:
Formación
del tapón hemostático primario. Depende de la integridad vascular (endotelio y
subendotelio) y funcionalidad plaquetaria (alteraciones cuantitativas o cualitativas).
Cuando se produce una lesión en un vaso el primer mecanismo para detener la hemorragia es una vasoconstricción local refleja y a continuación la formación del tapón hemostático plaquetario.
I. Adhesión plaquetaria: Las plaquetas se adhieren a las fibrillas de colágeno del subendotelio vascular mediante receptores de membrana: Gp Ia y Gp IIa (en endotelio) y GpIb/IX (en la membrana plaquetar) formando un puente con el factor von Willebrand (vWF).
II. Activación: La activación plaquetaria depende de la síntesis de Tromboxano A2 y PGI2 por la vía de la ciclooxigenasa (FIGURA 1).
III. Secreción: En los gránulos densos δ y gránulos α de las plaquetas existen sustancias que regulan la agregación y la activación de la coagulación: ADP, calcio, serotonina, PDGF (Factor de crecimiento obtenido de plaquetas), Factor 4 plaquetario.
IV. Agregación: Formación del tapón plaquetario. Depende fundamentalmente del vWF y de otros factores estimulantes.
subendotelio) y funcionalidad plaquetaria (alteraciones cuantitativas o cualitativas).
Cuando se produce una lesión en un vaso el primer mecanismo para detener la hemorragia es una vasoconstricción local refleja y a continuación la formación del tapón hemostático plaquetario.
I. Adhesión plaquetaria: Las plaquetas se adhieren a las fibrillas de colágeno del subendotelio vascular mediante receptores de membrana: Gp Ia y Gp IIa (en endotelio) y GpIb/IX (en la membrana plaquetar) formando un puente con el factor von Willebrand (vWF).
II. Activación: La activación plaquetaria depende de la síntesis de Tromboxano A2 y PGI2 por la vía de la ciclooxigenasa (FIGURA 1).
III. Secreción: En los gránulos densos δ y gránulos α de las plaquetas existen sustancias que regulan la agregación y la activación de la coagulación: ADP, calcio, serotonina, PDGF (Factor de crecimiento obtenido de plaquetas), Factor 4 plaquetario.
IV. Agregación: Formación del tapón plaquetario. Depende fundamentalmente del vWF y de otros factores estimulantes.
HEMOSTASIA SECUNDARIA.
Casi
simultáneamente a la formación del tapón hemostático primario, se pone en
marcha el proceso de coagulación dependiente de las proteína plasmáticas, y que
consiste en la formación de fibrina soluble a partir de fibrinógeno plasmático.
Clásicamente
este conjunto de reacciones y activaciones de proteínas se ha interpretado como
una cascada en donde se distinguían dos vías: en vía extrínseca e intrínseca. Actualmente se considera que ambas
vías no son independientes en absoluto, ya que la vía extrínseca activa también
al fX a través del fXI, considerándola como el inicio fisiológico de la
coagulación.
Sin
embargo efectos didácticos y de pruebas diagnósticas, seguimos utilizando esta nomenclatura.
- . VIA EXTRINSECA o DEL FACTOR TISULAR: Es una vía dependiente del Factor tisular (Tromboplastina) que forma un complejo con el Factor VII y el Calcio, convirtiendo al fVII en una proteasa activa que actúa sobre el factor X activándolo.
La llamada “hipótesis
alterna o revisada del factor tisular”: el factor tisular es el mejor indicador
de la puesta en marcha del proceso coagulativo, al formar un complejo con el
FVII, activándolo (FVIIa). Al mismo tiempo el factor tisular hace de cofactor
del FVIIa para que actúe sobre IX y X.
II.
VIA
INTRÍNSECA o SISTEMA DE CONTACTO: El plasma contiene todos los elementos
necesarios para la coagulación. En este caso la porción lipídica es el FP3. Los
factores de contacto: fXII, Precalicreína, y cininógeno de alto peso molecular,
se activan por el contacto con la piel, complejos Antígeno/anticuerpo, colágeno...
El factor XIIa activa
al XI y el XIa al IX, que forma complejo con el factor VIII, el FP3, y el Calcio
(complejo protrombina) activando finalmente el factor X. El factor XI también
es activado por el factor VII (“hipótesis alterna del factor tisular”)
III.
VIA
COMÚN: El Factor Xa forma un complejo con el factor V y el Calcio que convierte
la Protrombina en Trombina.
IV.
FIBRINOGÉNESIS:
El papel fundamental de la Trombina es activar al factor XIII para actuar
frente al Fibrinógeno convirtiéndolo en polímeros estables de Fibrina.
V.
FIBRINÓLISIS:
La lisis del coágulo comienza inmediatamente después de la formación del
coágulo. Sus activadores son tanto por parte de la vía extrínseca (factor
tisular), como por la vía intrínseca, factor XII, así como otros exógenos:
Urokinasa, tPA (activador tisular del plasminógeno). Los inhibidores del
proceso de fibrinólisis ayudan a mantener el equilibrio hemostático y evitar
los fenómenos trombóticos: Antitrombina, Proteína C, Proteína S.
ANTICOAGULANTES
Un anticoagulante es una sustancia endógena o exógena que
interfiere o inhibe la coagulación de la sangre, creando un estado
antitrombótico o prohemorrágico. Se distinguen sustancias endógenas, producidas
por el propio organismo y sustancias exógenas (fármacos).
Poseen un efecto biológico, lo cual permite que se puedan
dividir en dos tipos:
1.
Anticoagulantes de acción indirecta: Este tipo de anticoagulantes son aquellos
que por medio de su intervención con otras proteínas alteran el funcionamiento
de las cascadas de coagulación, esta acción también sucede cuando actúan en
otras vías metabólicas.
Entre los
anticoagulantes de acción indirecta se encuentran:
- ü Inhibidores medianos de antitrombina III
- ü Inhibidores de síntesis de factores de coagulación
- ü Derivados del dicumarol
- ü Heparina no fraccionada
- ü Heparina de bajo peso molecular
- ü Danaparoide sódico
2.
Anticoagulantes de acción directa: Estos anticoagulantes son aquellos que son
capaces de inhibir la cascada de la coagulación.
Entre los
anticoagulantes de acción directa, se encuentran:
Inhibidores directos de
trombina
Hirudina
Argatroban
Mecanismos
anticoagulantes naturales:
1. Factores
de superficie endotelial:
El
organismo tiene la capacidad de evitar la coagulación de la sangre mediante:
Endotelio vascular
que evita el contacto de la colágena con las plaquetas.
Una capa de Glicocalix
adsorbido en la superficie interna del endotelio que repele a los factores de
coagulación.
La proteína
Trombomodulina que al unirse con la trombina reduce el proceso de coagulación y
que además activa a la PCA (Proteína C Activada) que a su vez inactiva al
factor V y al factor VIII de la coagulación.
No
debemos confundir a esta proteína C activada que tiene un efecto anticoagulante
con la proteína C reactiva que es un marcador inflamatorio que se produce en el
caso de invasión por un microorganismo extraño y que tiene la función de unirse
con la proteína C de la membrana de la bacteria para promover su fagocitosis
por los macrófagos.
2.
Antitrombina III:
Existe en
la circulación una alfa globulina llamada Antitrombina III que se combina con
la trombina para inhibir su acción sobre el fibrinógeno y por tanto tiene un
efecto anticoagulante.
3.
Heparina
Es un
potente Anticoagulante Natural, pero que también ha sido sintetizado
actualmente. Su concentración es relativamente baja en la sangre por lo que sus
efectos anticoagulantes son muy limitados. La fuente de heparina natural son
los basófilos y los mastocitos y por si sola tiene poca o ninguna propiedad
anticoagulante, pero cuando se combina con la antitrombina III aumenta su
efecto inhibidor sobre la trombina en varios cientos de veces, la heparina
tiene carga muy negativa de modo que se desarrolló un antídoto para
contrarrestar su efecto anticoagulante en caso de sobredosis.
Esta
sustancia se llama Sulfato de Protamina, de carga positiva y al ser inyectado
por vía intravenosa contrarresta el efecto de la heparina en pocos minutos.
4.
Plasminogeno y Plasmina
En la
sangre circundante existe una globulina llamada Plasminógeno o Profibrinolisina
que cuando se activa se convierte en una sustancia llamada Plasmina o Fibrinolisina
que digiere los hilos de fibrina, al factor V al factor VIII y tiene por tanto,
no solo acción fibrinolitica, sino también anticoagulante.
5. Activador
tisular de Plasminógeno
El
Plasminógeno se origina por acción de un activador tisular de Plasminógeno (t – PA). Si este activador no se pone de
manifiesto, la actividad anticoagulante del Plasminógeno para convertirse en
Plasmina es muy escasa, actualmente el tratamiento para disolver trombos intra
vasculares arteriales y venosos se basa en la administración de estreptoquinasa
dentro de las primeras 6 horas de haberse formado el trombo, especialmente
cuando se trata de trombos en las arterias coronarias pudiendo recanalizar
estos vasos y evitando el infarto de miocardio.
6.
Anticoagulantes no naturales.
Existen
sustancias que no están presentes en el organismo pero que tienen acción
anticoagulante cuando se las administra. La Warfarina sódica y otras similares actúan como anticoagulantes por
ser antagonistas competitivos de la vitamina K.
La
vitamina K se absorbe en la mucosa intestinal y se almacena en el hígado donde
se utiliza para la síntesis de varios factores de la coagulación (II-VII-IX-X).
Si estos factores no se sintetizan, no se podrá realizar la coagulación ni por
la vía intrínseca ni por la vía extrínseca. La Warfarina y sus derivados se
utilizan para evitar tanto las trombosis arteriales como venosos pero más
efectiva es para evitar los trombos rojos o venosos.
La
Warfarina tiene algo en su contra, si queremos revertir el efecto
anticoagulante no disponemos de un antídoto directo e inmediato, como en el
caso de la heparina que tiene como antídoto al sulfato de protamina.
En este
caso, para revertir el efecto de la Warfarina solamente tenemos como
alternativa administrar vitamina K por vía intravenosa y esperar un tiempo de
varias horas para que el hígado, si es que no está en insuficiencia, nuevamente
sintetice los factores de la coagulación vitamina K dependientes.
Actualmente
se usan como anticoagulante las heparinas de bajo peso molecular, que son
heparinas fraccionadas que tienen menos efectos secundarios que la heparina no
fraccionada pero que tienen una potencia anticoagulante menor que la heparina.
Se
consideran como anticoagulantes:
- Mezcla de oxalatos.
- Citrato de sodio.
- Oxalato de sodio.
- EDTA.
- Heparina.
- ACD.
- CPD.
Mezcla de
Oxalatos. También llamada
anticoagulante de Wintrobe. Contiene oxalato de amonio, oxalato de potasio,
formol y agua.
Para 5ml
de sangre se utilizan 0.5ml de la mezcla de anticoagulante (desecado en estufa
a 37ºC o a temperatura ambiente antes de utilizarlo); esta solución
anticoagulante actúa como tal para fijación de calcio y debe usarse siempre desecado
para no diluir la sangre.
Mezcla de
oxalatos de sodio y potasio. Es otro
anticoagulante conocido como "Mezcla de Paul – Heller".
Citrato
de sodio al 3.8% y oxalato de sodio al 1.4%.
o
Se
usa en relación de una parte de anticoagulante por cada nueve partes de sangre,
habitualmente se usan 0.25ml de la solución para completar a 2.5ml de volumen
total con la muestra de sangre.
o Actúan en la misma
forma que la solución anticoagulante de Wintrobe, es decir, por fijación de
calcio.
o
Son
los anticoagulantes de elección para tiempo de protrombina (TP) y tiempo de
tromboplastina parcial (TTP).
EDTA (ácido etilen-diamino-tetra-acético). Las sales
de sodio y potasio en este ácido se comportan como poderosos anticoagulantes y
son anticoagulantes de elección para el trabajo de rutina y Hematología (se
utiliza al 10%).
o
No
afecta la morfología de las células hemáticas.
o No modifica la
velocidad de sedimentación globular.
o
Sus
sinónimos son versenato y secuestreno.
Se le
llama secuestreno ya que secuestra al calcio y lo separa de la cascada de la
coagulación, impidiendo que la sangre coagule. Se utilizan 0.05ml por cada 3ml
de muestra de sangre. Dada la pequeña cantidad de solución, no es necesario desecarla,
ya que prácticamente no diluye la sangre a analizar; en exceso afecta
adversamente tanto a los eritrocitos como a los leucocitos, causando su
encogimiento y provocando cambios en su forma; por ello debe cuidarse de
agregar la cantidad correcta de sangre al anticoagulante. Se prefiere la sal tripotásica
a la disódica, ya que es más soluble (10 veces más) y ello hace efectiva la
mezcla del anticoagulante con la sangre.
Heparina (heparina sódica de 1,000 unidades). La fina
capa de solución de heparina de 1,000 unidades:
o
Se
utiliza para las gasomerías.
o La heparina es un excelente
anticoagulante.
o No altera el tamaño de
los eritrocitos.
o
Actúa
inhibiendo la actividad de la trombina sobre el fibrinógeno y es este
mecanismo, el que la hace diferente a los demás anticoagulantes mencionados.
ACD y CPD.
Son los principales anticoagulantes utilizados en los bancos de sangre (en las
bolsas para la recolección de ésta).
El ACD contiene ácido cítrico, citratos y
dextrosa. En este anticoagulante la sangre se mantiene hasta 21 días.
El CPD contiene citratos, fosfatos y
dextrosa. El radical es un amortiguados que favorece el pH de la sangre normal
(7.4) permanezca así durante más tiempo, por lo que este anticoagulante hace
que las bolsas duran 21días + 7, siempre y cuando el plasma no presente una
coloración rojiza (hemólisis) ni tome un color verdusco debido a la
panaglutinibilidad o contaminación bacteriana.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
GUYTON, C. Arthur (2001), tratado de fisiología médica, 10ed, México, MacGraw-Hill, pag 509-521.
GUYTON, C. Arthur (2001), tratado de fisiología médica, 10ed, México, MacGraw-Hill, pag 509-521.
http://www.quiminet.com/articulos/los-diferentes-tipos-de-anticoagulantes-y-sus-caracteristicas-60747.htm
